با توجه به تاریخچه و قدمت این اختلال شایع، درمانگران و پژوهشگران حوزه اختلالات روانی گفتار، لکنت را از جنبه های مختلف عضوی(ارگانیسم و فیزیولوژیکال)، روانشناختی و زبانشناختی بررسی کردند. گرچه شواهدی دال بر عوامل ژنتیکی، سابقه خانوادگی، نارسایی های زبانی و روانی و تاخیر بازخورد شنیداری وجود دارد، اما تاکنون علت واحد و اصلی بر ایجاد آن نیافتند. به چند نمونه جدید و مهم آن اشاره می شود.
۲-۲-۱ ) لکنت به عنوان یک اختلال سازماندهی مغزی
بسیاری از مطالعات در هر دو گروه گویندگان با گفتار طبیعی و بیماران آسیب دیده مغزی نشان می دهد که نیمکره چپ در بسیاری از افراد، نیمکره غالب برای گفتار است. یکی از اولین تئوری هایی که لکنت را به عنوان فقدان برتری نیمکره ای در نظر می گیرد، تئوری اورتون(۱۹۲۷)^[۲۱] و تراویس(۱۹۳۱)^[۲۲] است. تئوری آنها اولین تئوری رسمی در زمینه لکنت بود که دارای یک نظریه علت شناسی بر پایه دستگاه عصبی مرکزی افراد لکنتی بود. این تئوری براساس فقدان برتری طرفی در گفتار بود. طبق این نظریه، برتری طرفی طبیعی نیمکره چپ در گفتار و زبان در افراد لکنتی وجود ندارد. در افراد دارای گفتار روان، برتری طرفی نیمکره چپ موجب می شود که مناطق حرکتی نیمکره راست از دستورات نیمکره چپ در زمینه سرعت، دقت، دامنه، قدرت حرکات پیروی کنند. هنگامیکه هر دو نیمکره در ارسال دستورات یکسان به نیمکره های هم جهت خود، همکاری دارند، روانی گفتار رخ می دهد. اما هنگامی که این هماهنگی از بین می رود، هیچکدام از نیمکره ها در کنترل گفتار برتری نخواهد داشت و در این حالت هر دوی آنها قادر به ارسال پیام به دستگاه گفتاری هستند. نتایج این عدم هماهنگی منجر به اختلال در عملکرد هر دو سمت عضلات در گفتار می شود. این اختلال همان علائم آشکار در گفتار است. این تئوری برای سال های متمادی کنار گذاشته شد، زیرا درمان تجویز شده بر اساس این تئوری موثر نبود. این درمان شامل، ایجاد برتری نیمکره چپ بوسیله به کاربردن دست و پای راست به تنهایی بود. گشویند^[۲۳](۱۹۸۵) نمونه جدیدی از تئوری برتری مغزی بیان نمود. وی بیان نمود که بسیاری از اختلالات گفتاری از جمله لکنت در نتیجه تأخیر ها در رشد نیمکره چپ در دوره جنینی است که متعاقبا منجر به برتری نیمکره راست برای گفتار و زبان می شود. دیدگاه دیگر از تئوری عدم سازمان دهی مغزی توسط ویلیام وبستر^[۲۴](۱۹۹۳) مطرح شد. وبستر تاثیر مداخله کنترل حرکتی غیر گفتاری( توالی ضربه زدن با انگشت) با تکلیف دیگر ( چرخاندن سر در پاسخ به سیگنال شنیداری)که به طور همزمان توسط دست دیگر انجام می شد، بررسی نمود و نتیجه گرفت که در افراد لکنتی برتری طرفی در نیمکره چپ برای گفتار و زبان طبیعی است اما ساختار نیمکره چپ برای توالی و طرح ریزی منطقه حرکتی مکمل (SMA)^[25]، مستعد از هم گسیختگی توسط فعالیت های سایر مناطق مغزی است. SMA در شروع، طرح ریزی و توالی حرکات و فعالیت های حرکتی درگیر است. SMA چپ در کنار کوپوس کالوزوم^[۲۶] است و درون داد ها را از پل نیمکره راست دریافت می دارد و به همان میزان از نیمکره چپ نیز دریافت می دارد. این درونداد ها ممکن است در معرض از هم گسیختگی توسط افزایش فعالیت در هر کدام از نیمکره ها باشد. وبستر فرض می نماید که در افراد لکنتی بیش فعالی نیمکره راست، جریانی از فعالیت نیمکره راست، به خصوص عواطف نیمکره راست، می توانند عملکرد های SMA را در طرح ریزی، شروع و توالی برون داد حرکتی را مختل نمایند.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۲-۲-۲) لکنت به عنوان نقص تولید زبانی
در نظریه لکنت به عنوان نقص تولید زبانی، به بررسی تأثیر عوامل زبانشناختی بر لکنت پرداخته می شود. از جمله مدارک تایید کننده این نظریه آن است که لکنت وقتی شروع می شود که کودک وارد رشد فشرده زبانی می شود. همچنین لکنت وقتی که بار عملکردهای زبانی سنگین تر است ( مثل جملات طولانی تر، جملات آغازین، کلمات طولانی تر و ناآشنا) بیشتر رخ می دهد. این عوامل محققان را بر آن داشت که بیان کنند؛لکنت بازتاب نقص در برخی جنبه های زبان بیانی است. در این قسمت صرفا به دو نظریه که مشکلات پردازش زبانی را در لکنت مطرح می نمایند، می پردازیم.
الف)فرضیه اصلاح پنهان(CRH)^[27]: کولک و پستما^[۲۸](۱۹۹۷) این فرضیه را برای توضیح لکنت از نقطه نظر تولید زبان بیان نمودند. آن ها معتقد بودند که لکنت و ناروانی طبیعی در نتیجه پردازش باز بینی داخلی ^[۲۹] است که ما به کار می بریم برای اینکه بدانیم آن چه که تولید می کنیم دقیقا همان چیزی است که می خواهیم بگوییم. اگر تولید زبان را به یک کارخانه تولید دوچرخه تشبیه کنیم. کارخانه باید کیفیت دوچرخه هایش را کنترل کند. برخی از این مراحل کنترل کیفیت در بیرون کارخانه اتفاق می افتد، برخی کنترل کیفیت ها نیز در داخل کارخانه انجام می شود، مانند وقتی که کارگران خود کارخانه سوار دوچرخه می شوند و نقایص دوچرخه را می گویند. در گفتار نیز بازخورد شنیداری همین وظیفه کنترل را انجام می دهد. در زمان تولید گفتار وقتی بازبینی داخلی خطایی را شناسایی می کند، تولید از هم گسیخته می شود و قبل از اینکه این فرایند ادامه یابد به اصلاح نیاز دارد. کولک و پستما معتقد هستند که توقف در تولید و فرایند اصلاح، موجب ناروانی در گویندگان دارای لکنت و طبیعی می شود.
با توجه به نظریه کولک و پستما، ناروانی های معمول و شایع ( تکرار ها، کشیده گویی ها و قفل ها) اغلب در نتیجه تصحیح خطاهای واج شناختی ^[۳۰] تشخیص داده شده در طرح آوایی قبل از سخن گفتن به وجود می آیند. وقتی یک خطا شناسایی می شود، تنس عضلانی ، تشخیص خطای اتوماتیک و اصلاح شروع می گردد. کولک وپستما بیان می نمایند که افراد دارای لکنت تمایل دارند خطاهای رمز گردانی ^[۳۱] واج شناختی را بیشتر داشته باشند؛ چراکه آنها در رمز گردانی کند تر عمل می کنند و نسبت به سرعت محاوره ای معمول، سرعت گفتاری کند به آنها زمان بیشتری برای رمز گردانی واج شناختی می دهد.
ب)مدل تنظیم(همسویی) برنامه زبرزنجیری در جمله(SPA)^[32]: این مدل از سوی کارنیول^[۳۳](۱۹۹۵) مطرح شد و علت لکنت را دو عامل می داند: ۱) تغییرات همزمان در فرمول سازی جمله که زیر بنایش نقص در پردازش زبانی است. و ۲) نقصی در ظرفیت تنظیم فرکانس پایه صوت^[۳۴] در پاسخ به آن تغییرات. لکنت در هنگام تنظیم برنامه زبرزنجیری روی می دهد. طبق گفته کارنیول مشکل افراد لکنتی در تعدیل فرکانس پایه صوت و نقص مهارتهای زبانی به همراه یکدیگر، لکنت را موجب می شود. هر یک از این دو عامل مطرح شده در این مدل برای بروز لکنت لازم است اما کافی نیست. به بیان دیگر، تغییر همزمان در فرمول سازی جمله و مشکل همراه در تعدیل فرکانس پایه صوت برای وقوع بار ای لکنت در فرد کافی و لازمند و بنابراین هیچ لکنت گذرایی بدون آنها به وقوع نخواهد پیوست. بر اساس تغییر کارنیول افراد لکنتی اغلب برنامه های گفتاری خود را همزمان تغییر می دهند. این تغییرات همزمان هم شامل برنامه های واژگانی^[۳۵] و هم نحوی^[۳۶] است و از آن به عنوان تغییرات چارچوب یاد می شود. این تغییرات ممکن است طی گفته یا حتی قبل از شروع گفته به وقوع بپیوندند. طبیعتا این تغییرات ویژگی های زبرزنجیری( تکیه، زیرو بمی، زمانبندی^[۳۷] و ریتم) عبارت را مختل می کند. بر اساس این درک از تولید طبیعی گفتار، علت لکنت مزمن ضرورت تنظیم فرکانس پایه صوت جهت سازگار شدن با فرآیندهای همزمان و وجود اصلاحات هنگام گفتار خود انگیخته است و لکنت اختلالی در سطح جمله است نه در سطح کلمه. شواهد این امر شامل: اولأ لکنت بیشتر در فعالیت هایی دیده می شود که نیازمند فرمول سازی جمله است. به عنوان نمونه، وقوع لکنت در گفتار خودانگیخته بیش از بلند خواندن است. دومأ مشاهده وقوع بیشتر لکنت در ابتدای جملات و ارتباط آن با پیچیدگی های نحوی نیز به عنوان شاهدی برای در سطح جمله واقع شدن لکنت است. سومأ برخی مطالعات از سوی کارنیول و همکارانش مدعی است که افراد لکنتی توانایی زبانی کمتری دارند و برای برنامه ریزی جملاتشان زمان بیشتری لازم دارند و دچار نقصی در پردازش زبانی هستند. در ارتباط با عامل دوم، افراد لکنتی توانایی کمتری در تعدیل زیرو بمی دارند، به همین دلیل افراد همراه با لکنت مزمن مشکلاتی در تعدیل فرکانس پایه دارند.
۲-۲-۳) لکنت با علل روانشناسی
در حوزه روانشناسی، نظریه های مهمی مطرح است که عبارتند از: نظریه “یادگیری^[۳۸] ” که معتقدند لکنت یک رفتار عامل یادگرفته شده است که تحت تأثیر پیامدهایش قرار می گیرد. نظریه” تشخیص زاد^[۳۹] لکنت"(جانسون) مدعی است که تشخیص والدین (به غلط) موجب ایجاد لکنت می شود که یک رفتار اجتنابی است(۲۲).
۲-۲-۴) لکنت به عنوان اختلال چند عاملی
در این زمینه دیدگاه هایی وجود دارد که لکنت را اختلالی چند عاملی می دانند که شامل:
الف) مدل درخواستها و ظرفیتها^[۴۰](DC): این مدل از سوی استارک وتر و گوتوالد(۲۰۰۰) مطرح شده است. مدلDC معتقد است لکنت هنگامی روی می دهد که تقاضاها و مطالبات از جانب دیگران بیش از توانایی و ظرفیت کودک جهت ارائه آن است. به بیان دیگر، لکنت به عنوان” عدم تعادل بین مطالبات و ظرفیت کودک” تلقی می شود. بر اساس این مدل نه ظرفیت کودک و نه مطالبات، الزاما غیر طبیعی یا مختل نیستند تا لکنت بوجود بیاید(استارک وتر و همکاران۱۹۹۰). معمولا عملکرد گفتاری فرد( چه فردی که لکنت دارد و چه فردی که روان صحبت می نماید) در موقعیت های گفتاری تابع دو مؤلفه زیر است.
الف) ظرفیت ذاتی سیستم گفتار و زبان ب) مطالبه فرد از این سیستم
مدلDC، چهار عامل رشدی مربوط به روانی گفتار را به شرح زیر مطرح می کند:
۱) عامل کنترل حرکتی ۲) عامل رشد زبانی ۳) عامل عملکرد اجتماعی و عاطفی ۴) عامل رشد شناختی
بنابراین، مطالبات مربوط به این ظرفیت ها، یا در خود کودک یا در محیط بیرونی وی و یا در هردو وجود دارند. این عوامل شامل فشار زمانی فزاینده، فشار درونی و محیطی، فشار برای استفاده از زبان پیچیده تر، هیجان سطح بالا یا نگرانی کودک و همراهان، تعامل ضعیف والدین، واکنش منفی و ناخوشایند گروه های همسن و سال و درخواستهای والدین جهت ارتقاء عملکرد شناختی می باشد. در واقع در این مدل با افزایش سن کودک و رشد وی، ظرفیتها(حرکتی، زبان شناختی، عاطفی-اجتماعی، شناختی) افزایش می یابد. همزمان مطالبات ( حرکتی، زبان شناختی، عاطفی-اجتماعی، شناختی) از سوی محیط ارتباطی بدلیل مطالبه یا انتظار داشتن رفتار پخته تر از سوی افراد موجود در محیط کودک و خود کودک افزایش می یابد. زمانیکه ظرفیتها از مطالبات پیشی می گیرد، کودک قادر است تا روان صحبت کند اما هنگامی که تقاضا ها فراتر از ظرفیتها باشد، کودک ممکن است لکنت کند. ظرفیت ها الزامأ با سرعت یکسانی رشد نمی کنند(۱۴).
۲-۳) سنجش شدت لکنت
یکی از ابزارهای استفاده شده برای بررسی شدت لکنت SSI-3 می باشد. این ابزار برای اولین بار از سوی رایلی(۱۹۷۴) جهت استاندارد و روایی سازی ابزاری برای ویژگی های قابل مشاهده لکنت مطرح شد. این آزمون بسامد لکنت، دیرش لکنت و رفتارهای فیزیکی همراه لکنت را محاسبه و نهایتأ شدت لکنت را تعیین می کند. به هریک از این متغیرهای اصلی جداگانه امتیازی داده می شود. این ابزار نیازمند نمونه های گفتاری در موقعیت های گوناگون در زمان های مختلف است تا مشکلات تغییر پذیری لکنت فرد را به حداقل برساند. معمولأ از یک نمونه گفتاری۱۰۰ الی ۳۰۰ کلمه ای استفاده می شود و بیمار با صدای بلند متن را می خواند و یا راجع به یک موضوع داستانی یا روایتی و یا در مورد شغل، مسافرت، مدرسه، و سایر موارد صحبت می کند. محاسبه مؤلفه های سه گانه به طریق زیر می باشد.
“فراوانی” از طریق محاسبه درصد هجاهای لکنت شده، ” دیرش” از طریق محاسبه میانگین سه تا از طولانی ترین بار لکنت و ” رفتارهای فیزیکی همراه” نیز از طریق مشاهدات رفتارهای آشکاری چون شکلک های چهره ای، صداهای حواس پرتی، حرکات سر و حرکات اندام ها( دست و پا) تعیین می شوند. رفتارهای همراه به چهار زیر گروه تقسیم شده و امتیاز ۰(هیچ) تا ۵( خیلی شدید) به هر زیر گروه تعلق می گیرد. امتیاز رفتارهای همراه برآیند امتیازات زیرگروه ها خواهد بود.(رایلی،۲۰۰۹) این زیرگروه ها شامل:
۱) صداهای جلب توجه کننده: مانند صدای نفس کشیدن از راه بینی، سوت زدن، بالا کشیدن بینی، نفس نفس زدن و صداهای تیک مانند
۲) شکلک های صورت: تکان دادن چانه، بیرون زدن زبان، فشار دادن لبها و سفت کردن عضلات چانه
۳) حرکات سر: مانند حرکات عقب، جلو، چرخیدن مداوم، تماس چشمی ضعیف و نگاه مداوم به اطراف
۴)حرکات اندامها: مانند حرکات بازو ودست، حرکات دست ها در اطراف صورت، حرکت تنه، حرکات پاها و ضربه زدن با پاها و حرکت دادن پاها
امتیازات این سه مؤلفه با هم جمع می شوند و شدت لکنت فرد به پنج درجه خیلی خفیف تا خیلی شدید برآورد می شود. مطابق این آزمون، لکنت خیلی شدید در خواندن شفاهی و در گفتار محاوره ای زمانی است که امتیازات شاخص فراوانی، دیرش لکنت و رفتارهای فیزیکی به ترتیب برابر ۲۰،۱۸،۹ باشد این آزمون بر روی ۷۲ کودک پیش دبستانی، ۱۳۹ کودک دبستانی و ۶۰ فرد بزرگسال همراه با لکنت هنجار شده است(۱۵).
۲-۴ مروری بر درمان لکنت کودکان دبستانی
۲-۴-۱ برنامه قوانین روانی ^[۴۱]
این برنامه برای کودکان پیش دبستانی و کودکان سن مدرسه‌ی کوچکتر که لکنت می‌کنند طراحی شده است. ولی تمرکز ما در اینجا کودکان سن مدرسه است. نویسندگان این برنامه از این رویکرد به صورت اولیه برای کودکانی استفاده می‌کنند که لکنت می‌کنند اما دیگر مشکلات گفتاری زبانی، یادگیری، یا شناختی ندارند. هدف اساسی برنامه، گفتارروان شبیه به حالت طبیعی ^[۴۲]است. اهداف میانی (متوسط) این است که کودک با کمک قوانین یاد می‌گیرد که به صورت دائمی و مداوم روان باشد. دسته اول از قواعد از اهداف میانی قوانین جهانی هستند چون همه کودکان باید آنها را یاد بگیرند و از آنها استفاده کنند این قواعد شامل: (۱) کاهش سرعت گفتار، (۲) حذف تکرار کلمات تک هجایی و/ یا قسمتی از کلمات (۳) حذف کشیده‌گویی. دسته دوم از اهداف میانی قواعد اولیه نامیده می‌شود و برای کودکانی است که بعد از یادگیری قوانین جهانی هنوز به صورت کامل روان صحبت نمی‌کنند. این قوانین شامل یادگیری (۴) تنفس مناسب در طول گفتار به جای نگه داشتن نفس در طول لکنت، (۵) شروع کردن آواسازی به آرامی در زمان قفل حنجره (۶) لمس تولیدگرها به آرامی به جای قفل در زبان و لبها. برای کودکانی که در استفاده از رفتارهای جانبی (فرعی) مثل بستن چشم (چشمک زدن) یا تکان دادن سر بعد از روبه‌رو شدن با رویکردهای مناسب پافشاری می‌کنند. (۷)هدف هفتمی که باید انجام شود شامل استفاده از کمک کننده‌های گفتاری برای صحبت کردن به جای حرکت دادن ساختارهای دیگر زمانی که لکنت می‌کنند.
فعالیتها برای برنامه‌ی قوانین روانی با یک آنالیز از لکنت شروع می‌شود تا تصمیم گرفته شود که کدام قوانین به کار گرفته شود. درمانگر زمانی قوانین جهانی مناسب را به کودک آموزش می‌دهد و از گفتار مکالمه‌ای در بازی و دیگر فعالیتها به عنوان بافت استفاده می‌کند که در آن کودک می‌تواند یاد بگیرد که از قوانین استفاده کند. برای مثال درمانگر به کودک نوعی مدل لکنت کردن در یک بازی (catch me) (مرا بگیر) می‌دهد تا به کودک کمک کندکه یاد بگیرد لکنت ها را شناسایی کند. متعاقب آن درمانگر به کودک برای تشخیص لکنت ها در گفتار خودش پاداش می‌دهد. آموزش قوانین اولیه با راهنمایی و دستورالعمل پایه‌های تولید گفتار شروع می‌شود مثل: حمایت شخصی، صداسازی و حرکات تولیدگرها. درمانگر کودک را در تمرینات تولید گفتار روان در یک سلسله مراتب زبان شناختی راهنمایی می‌کند.
همانطور که گفتار روان کودک پیشرفت می‌کند چندین فرایند برای پیشرفت عمومی استفاده می‌شود. کلماتی که کودک در آنها خارج از جلسات درمان لکنت می‌کند، در منزل تمرین می‌شوند. همانطور که درمان پیشرفت می‌کند، والدین و معلمان با درمانگر و کودک برای رشد اشارات بینایی تمرین می نمایند تا به کودک یاد آوری کنند که از قوانین روانی در محیط خانه و مدرسه استفاده کند. در انتهای درمان، درمانگر با کودک در منزل تلفنی صحبت می‌کند سپس اشارات برای استفاده از قوانین روانی حذف می شوند تا روانی شکل گرفته باقی بماند.
درمان شامل افزایش آگاهی از لکنت بدون ایجاد عواطف منفی است. مشاهده‌ی دوم در تئوری آنها این بود که کودکان بزرگتری که لکنت می‌کنند مشکل در هماهنگی فرایند تولید گفتار برای گفتار روان دارند. پس یک جزء مهم از درمان قوانین روانی برای کودکان یادگیری در مورد تولیدات گفتار طبیعی و تمرین کردن یک ساختار سلسله مراتبی تمرکز شده روی تفکر استفاده از اصل گفتار روان می باشد(۱).
۲-۴-۲ گفتار نرم و درمان رفتاری- شناختی^[۴۳]
این رویکرد برای کودکان و نوجوان بین ۱۴-۹ سال که لکنت می‌کنند توصیه می‌شود. اهداف پایه‌ای برای این رویکرد آموزش گفتار نرم و مهارتهای سایکولوژیکال به مراجعان برای کمک به بهبود توانایی‌های ارتباطی آنها و تعامل آنها با دیگران می باشد. اهداف میانی شامل: (۱) یادگیری صحبت کردن بدون لکنت با بهره گرفتن از مهارتهای گفتار نرم به آرامی و سپس پیشرفت آن به سرعت گفتار نرمال در مکالمه (۲) انجام دادن سلسله مراتبی از فعالیتهای انتقال که برای گفتار عمومی (لکنت عادی) با حداقل لکنت در موقعیتهای زندگی هر روزه طراحی شده (۳) یادگیری استفاده از تکنیکهای شناختی، کاهش ترس و نگرش منفی در مورد صحبت کردن و (۴) رشد یا ایجاد برنامه نگه دارنده که مسئولیت صحبت کردن
درست را برعهده خود مراجع می‌گذارد شامل خودتمرینی و خودارزیابی و همچنین حمایت خانوادگی است.
فعالیتهای آن شامل دنبال کردن ۹ مرحله می‌باشد: (۱) ارزیابی درمانگر از بسامد لکنت، ماهیت گفتار، اضطراب و نگرش مراجع (۲) درمانگر به مراجع گفتار نرم را در طول ۳ روز یاد می‌دهد و به صورت تدریجی سرعت گفتار را در مکالمه طبیعی می‌کند. (۳) درمانگر صحبت کردن مراجع را با سرعت مناسب در دو زمان در هر روز ضبط ویدئویی می‌کند و فیلم ضبط شده را برای ارزیابی مرور می کند. (۴) مراجع گفتار نرم را هر غروب در منزل با والدینی که در جلسات حضور داشته‌اند تمرین می‌کند. (۵) مراجع که در گفتار نرم خالی از لکنت ماهر شده است (هم در کلینیک و هم در منزل) به صورت سلسله مراتبی انتقال را به موقعیت‌های هر روزه کامل می‌کند وگفتار روان را با حداقل لکنت ادامه می‌دهد. مراجع همچنین تکالیف انتقال را ضبط می‌کند و خودش را با راهنمایی درمانگر ارزیابی می‌کند. (۶) در طول مراحل انتقال، مراجع در طول راهنمایی و بحث نمودن در مورد مسئولیت صحبت کردن برای پیشرفت خودش یاد می گیرد (۷) همچنین در طول مراحل انتقال، مراجع تکنیکهای رفتاری شناختی مثل آرام‌سازی عضلانی (ریلکسیشن عضلانی) و صحبت با خود به شکل مثبت بکار می‌گیرد و این مهارتها را در طول فعالیتهای انتقال (۸) در طول ۱ یا ۲ روزتمرین می کند. مراجع در استراتژیهای حفظ و نگهداری درازمدت تمرین می‌ نماید که شامل کسب مسئولیت بیشتر برای ارزیابی گفتار خودش و برنامه‌ریزی اینکه چگونه با خودش سر و کله بزند. (۹) مراجع و خانواده‌اش با درمانگر ملاقات می کنند تا برای بکار گماشتن حمایتهای فامیلی که مراجع برای حفظ روانی دارد تصمیماتی بگیرند. بعد از دوره‌ی یک ساله، مراجع و خانواده‌اش به صورت مداوم با درمانگر برای مرور پیشرفت و کار کردن با موضوع حفظ ملاقات می‌کنند. اساس تئوریکی این رویکرد دو چیز است: اول: آن فرض می‌شود که لکنت از یک نقص نوروفیزیولوژیکی (که باید توسط مهارتهای روانی جبران شود مثل سرعت کم و شروع ملایم آواسازی) بوجود می آید که الگوهای درست گفتار را تغییر داده است. دوم: فرض می‌شود که لکنت در کودکان بزرگتر جزء فاکتورهای سایکولوژیکال باشد (مثل اضطراب و اجتناب) پس تنوعی از تکنیکهای شناختی- رفتاری مثل ریلکسیشن عضلانی و آموزش مهارتهای اجتماعی باید تمرین شود(۱).
۲-۴-۳ برنامه لیدکامب^[۴۴] برای کودکان سن مدرسه که لکنت می‌کنند
برنامه لیدکامب در ابتدا برای کودکان پیش دبستانی زیر ۶ سال که لکنت می‌کنند، طراحی شد. با این وجود استفاده برنامه‌ی لیدکامب برای کودکان سن مدرسه (۶ تا ۱۲ سال) نیز با موفقیت همراه شد.
تحقیقات ثابت کرده است که این برنامه می‌تواند برای استفاده‌ی درمانگر و خانواده ها در هر فرهنگی مفید باشد. این برنامه از اصول درمان رفتاری تأثیر می‌پذیرد و هدف آن گفتار کم تقلا و خالی از لکنت است که در طول مرحله‌ی ۱ برنامه ساخته می‌شود و در طول مرحله ی دوم حفظ و باقی می ماند. برنامه توسط والدین انجام می‌شود و درمان روی افزایش گفتار عاری از لکنت کودک و حذف لکنت در مکالمات روزمره‌ی او متمرکز می‌شود. والدین از تشویق های کلامی^[۴۵] برای گفتار عاری از لکنت در طول مبادلات کلامی با کودکشان در طول روز در موقعیتهای مختلف استفاده می نمایند. به عبارت دیگر والدین گهگاه گفتار کودکشان را تعبیر و تفسیر می کنند. والدین شدت لکنت کودکشان را هر روز با مقیاس SR ^[۴۶] اندازه می‌گیرند تا از پیشرفتهای آینده در برنامه آگاهی داشته باشند. LP به ۲ مرحله تقسیم می‌شود. هدف مرحله‌ی اول برای کودکان کاهش لکنت به سطوح ناچیز در گفتار روزمره‌ی او و هدف از مرحله‌ دوم برای کودکان حفظ این معیارهای گفتار در طول ماه های آتی است.
می‌توان گفت که LP براساس اصول یادگیری استوار است که در متون تحقیقاتی روان‌شناسی موجود است. با این وجود یک فرضیه‌ای که می‌تواند گفته شود این است که لکنت در کودکان جوان شبیه یک عامل رفتار می‌کنند و به انگیزش پاسخ شرطی متمایل است. این فرضیه نباید با این تصور که لکنت یک عامل است اشتباه گرفته شود .
نمونه‌هایی از گفتار عاری از لکنت کودک می‌تواند توسط تشویقات کلامی والدین (خوبه گفتار نرمی بود) آگاهی دادن در مورد گفتار عاری از لکنت (مثلاً صحبت نرمی بود) یا درخواست برای خودارزیابی گفتار عاری از لکنت (مثلاً آیا گفتار نرمی بود؟) دنبال شود. در گفتار همراه با لکنت می‌تواند به وسیله‌ی درخواست برای تصحیح لکنت (مثلاً آیا می‌تونی دوباره تلاش کنی؟) یا آگاهی دادن در مورد گفتار همراه با لکنت دنبال شود.
تحقیقات مقدماتی، از کاربرد LP در کودکان سن مدرسه حمایت می‌کنند. مخصوصاً ۲ مطالعه که مؤثر بودن LP را برای این گروه سنی آزمایش می‌کنند. لینکولن^[۴۷] ۱۱ کودک بین سن ۷ و ۱۲ سال که با LP درمان شده‌اند را گزارش می‌کنند. آنها دریافتند که کودکان مرحله‌ی اول را به طور میانگین با ۱۲ جلسه یک ساعته به پایان می‌رسانند که همین کودکان این کاهش لکنت را در ۱۲ ماه پیگیری حفظ کرده‌اند. گزارش شد که والدین کودکان این مطالعه از گفتار بعد از درمان کودکشان رضایت دارند و خرسند هستند(۱).
۲-۴-۴ برنامه افزایش تدریجی طول و پیچیدگی گفتار(GILCU)
به تازگی محققان تمایل زیادی به بررسی ارتباط پیچیدگی نحوی با لکنت پیدا کرده اند. در طول دهه های گذشته مطالعاتی با هدف بررسی نقش پیچیدگی نحوی در گفتار افراد لکنتی صورت گرفته است. بیشتر این مطالعات برروی کودکان انجام شده است که هدف آن درک بهتر ماهیت لکنت و عواملی است که به بهبود علایم لکنت کمک می کند. با آن که در برخی تحقیقات، از وجود تخیر و یا اختلال در پردازش نحوی در کودکان لکنتی صحبت چندانی به میان نیامده است، ولی برخی مدل ها ارتباطاتی بین ساختارهای نحوی و روانی گفته های کودک نشان می دهند. علاوه بر آن، نتایج سایر تحقیقات نشان داده است که به طور میانگین در کودکان گفته های ناروان نسبت به روان، از پیچیدگی نحوی بیشتری برخوردار است. بسیاری از محققین بر این باورند که شیوع، ماهیت و منشاً لکنت با متغیرهای زبانی ارتباط دارد. نتایج پژوهش ها نشان داد که پیچیدگی دستوری با ناروانی کودکان لکنتی دارای رابطه است، اما ماهیت دقیق آن مبهم می باشد. به عنوان مثال، در مبحث آشفتگی در تولید گفتار این که مشکل در تولید شکل های دستوری جدید است یا مرتب کردن واحد های دستوری در ساختار جمله، مشخص نیست(۶).
یکی از روش های درمانی که بر پایه همین ارتباط متغیر های زبانی با لکنت بنا شده است روش درمانی GILCU است. روش درمانی GILCU که قرار است در این پژوهش مورد بررسی قرار گیرد نوعی از روش شرطی سازی عامل است. این نوع درمان، بسیار دقیق کنترل شده و منسجم می باشدکه در سه مرحله ایجاد، انتقال و تثبیت در ۵۴ گام طی می شود. ۵۴ گام از مرحله ایجاد روانی گفتار به صورت زیر طی می شود.
گام اول: در این مرحله از ایجاد روانی گفتار لازم است تا کودک یک کلمه را به شکل روان تا ده بار به صورت موفقیت آمیز تولید کند تا وارد گام بعدی گردد.
گام دوم : در این گام لازم است تا کودک دو کلمه را به صورت موفقیت آمیز به شکل روان بخواند.
گام سوم تا ششم: در این گام فرد بایستی سه کلمه را به شکل روان بخواند به همین صورت تا قدم ششم پیش می رود.
گام هفتم : فرد می بایست یک جمله را به شکل روان بخواند.
گام هشتم تا یازدهم: فرد بایست دو جمله را به شکل روان بخواند و به همین صورت تا قدم یازدهم که لازم است تا کودک ۳۰ ثانیه خواندن روان داشته باشد، پیش می رود.
گام هیجدهم: کودک قادر خواهد بود به مدت پنج دقیقه به شکل روان بخولند.
گام نوزدهم تا پنجاه و چهارم: گام های اول تا هجدهم در حالت های تک گویی و گفتار محاوره ای تکرار می شود.
در طی دوره ایجاد، پاسخ های او به سه حالت خواندن^[۴۸]،تک گویی^[۴۹]و محاوره ای^[۵۰]می باشد. پاسخ های همراه با لکنت او به صورت منفی تقویت می شود؛ برای مثال، هرگاه کودک ناروان صحبت نمود از گفته “وایستا، روان صحبت کن"استفاده می شود که در اینجا لازم است تا کودک قبل از ادامه به صحبت نمودن خود، گفته ناروان خود را به شکل روان تکرار کند. گفتار روان نیز با گفته"خوبه” یا با ژتون هایی که در نهایت به پاداش عینی ختم می شود، تقویت می شود. در نهایت کودک بایستی در هر سه حالت گفته شده به ازای هر دو دقیقه کمتر از یک بار لکنت داشته باشد(۹). بر اساس بررسی و مطالعات انجام گرفته مطالعه ای مبنی بر تاًثیر روش درمانیGILCU در افزایش میزان روانی گفتار در گروه کودکان دبستانی دارای لکنت در جامعه ایرانی انجام نشده است. بنابراین محقق اثربخشی روش درمانی GILCU برروی این گروه از کودکان را مورد بررسی و تحلیل قرارداده است. لازم به ذکر است که با توجه به زمان بر بودن این روش در دامنه زمانی ۲۲ ماه در طول ۳ مرحله ایجاد، انتقال و تثبیت، صرفاً به اجرای مرحله ایجاد اکتفا شده است.
۲-۵ بررسی متون